Le conclusioni ufficiali di RFI sullo svio di Lavino.
1) CONTESTO
Linea a doppio binario in telecomando attrezzata con BAcc e con apparecchiature per l’uso promiscuo di ciascun binario nei due sensi di circolazione (linea "banalizzata").
Linea attrezzata con Sistema di protezione della marcia dei treni SCMT.
La stazione di A, di diramazione, è munita di ACC ed è telecomandata dal DCO. I deviatoi rappresentati sono a manovra elettrica con cassa di manovra "in traversa" di cui all'art. 14 ter ISD.
2) FATTO
Il DCO verifica sul proprio QL la perdita di controllo del deviatoio 5 non a seguito di manovra dello stesso ed avvisa il Coordinatore Esercizio Infrastrutture (CEI) per l'intervento degli Agenti della Manutenzione (AM).
Gli AM intervengono e svolgono le operazioni in assenza di circolazione: mentre uno di loro cerca di riottenere i controlli tramite l'apparato utilizzando la funzione di soccorso Tc/D, senza coinvolgere il DCO, l'altro verifica sul piazzale preliminarmente le condizioni del deviatoio prima di autorizzare l'utilizzo della funzione di soccorso e, successivamente, la posizione assunta, di volta in volta dal deviatoio stesso a seguito delle singole manovre di saggio.
Verificata la regolare successione dei controlli in entrambe le posizioni l’AM operante sull'apparato comunica al DCO, in forma registrata (dispaccio su Modulo M100b), il ripristino del normale funzionamento del deviatoio 5.
Al mattino del giorno successivo gli AM intervengono d'iniziativa nella stazione di A per effettuare ulteriori lavori in modo da prevenire il ripetersi di guasti come quello della sera precedente: un AM viene dislocato nell'Ufficio Movimento al Banco di Manovra con l'incarico di preavvisare gli altri due, operanti sul piazzale, dell'approssimarsi dei treni e di effettuare, a loro richiesta, le manipolazioni tanto sull'apparato quanto nel locale tecnologico adiacente. Il DCO che telecomanda la stazione di A non viene mai coinvolto pur effettuando l'AM dislocato al Banco di Manovra manipolazioni sulle apparecchiature del Banco stesso.
Autonomamente gli AM individuano come periodo più idoneo allo svolgimento dei lavori quello successivo al passaggio sul deviatoio 5 del treno merci 1002 proveniente da X e diretto ad Y che deve impegnare il deviatoio 5 in posizione rovescia.
Transitato il treno, in condizioni di normale funzionamento degli impianti di sicurezza sul deviatoio 5, gli AM operanti sul piazzale eseguono le operazioni di manutenzione del deviatoio senza effettuare o far effettuare alcuna manovra né manuale né elettrica dello stesso. Nel corso delle operazioni un AM richiede al collega dislocato nell'UM di "simulare" il controllo del deviatoio 5 nella posizione normale con le apparecchiature poste nel locale tecnologico. Effettuata l'operazione nel locale tecnologico e con azionamento della funzione TcD l'AM dislocato nell'UM conferma l'andata a buon fine dell'operazione stessa. Sul posto era stato, però, operato il distacco del cavo di collegamento tra la cassetta terminale e la cassa di manovra del deviatoio 5.
Quindi mentre in "cabina" per il deviatoio 5 risulta essere presente il "controllo" in posizione normale sul piazzale si trova nella posizione esattamente opposta cioè in posizione rovescia.
Quando da Y si annuncia il treno viaggiatori 11 per Z il DCO, mai coinvolto nell'intervento sul deviatoio 5, dispone l'itinerario di transito nella stazione di A e, esistendo in "cabina" il controllo nella posizione richiesta per tale movimento, l'itinerario si forma regolarmente ed i segnali si dispongono a via libera senza limitazioni di velocità, interessando l'itinerario stesso sul binario di corsa.
Il treno 11 impegna il deviatoio 5 in posizione rovescia per la sinistra alla velocità di 140 Km/h anziché a quella di 60 Km/h, massima prevista per un itinerario deviato, e svia con la locomotiva ed alcune vetture provocando ingenti danni all'infrastruttura ed al materiale rotabile ma con limitatissimi danni tra i viaggiatori.
3) ANALISI
Gli AM, nel primo intervento a seguito del guasto, hanno ritenuto di dover prioritariamente garantire il ripristino del normale funzionamento del deviatoio 5, rinviando al giorno successivo un ulteriore intervento per prevenire il ripetersi dei guasti.
Per quanto riguarda il primo intervento, effettuato a seguito del manifestarsi dell'anormalità al deviatoio 5:
- gli AM, in relazione all'attività concretamente svolta, hanno valutato l'intervento da eseguire sul deviatoio 5 tale da arrecare pregiudizio alla sicurezza della circolazione ma non hanno attuato alcuno dei regimi previsti dall'art. 2/7 della IEAC L. I° Sez. 2ª (e corrispondente art. 24/7 ISD), evitando anche di prendere accordi con il DCO e, quindi, non permettendogli di valutare e condividere la modalità più opportuna, tra quelle previste dalle norme di esercizio, per lo svolgimento dei lavori.
- gli AM hanno ritenuto che le operazioni da svolgere fossero tali da non modificare la natura del guasto in atto (IEAC L. I° Sez. 2ª art. 2/26 e corrispondente ISD art. 24/26) per cui non hanno intrapreso alcuna formalità con il DCO salvo, però, effettuare, per garantire il normale funzionamento del deviatoio 5, gli accertamenti e le manipolazioni che le IEAC Libro III Sez. V^ - testo di riferimento anche per gli ACC - pongono in capo agli operatori addetti alla gestione della circolazione in caso di perdita del controllo di un deviatoio all'atto della sua manovra prima dell'avviso al personale della Manutenzione.
- le operazioni eseguite dall'AM operante al Banco di Manovra per riottenere i controlli del deviatoio 5 - attivazione della funzione TcD "dedicata" al deviatoio stesso e ripetute manovre di saggio - sono state svolte senza formalizzare alcuna relazione con il DCO come se si trattasse delle semplici operazioni di manutenzione che non arrecano pregiudizio alla sicurezza della circolazione di cui all'art. 4/3 IEAC L. I° Sez. 2ª (e corrispondente art. 24/3 ISD), ma per le quali è sempre richiesto un contatto almeno verbale (IEAC L. I° Sez. 2ª art. 2/4) e non di un intervento a seguito di un guasto.
Per quanto riguarda l'intervento del giorno successivo:
- gli AM anche in questa occasione, pur valutando l'intervento manutentivo da eseguire sul deviatoio 5 tale da arrecare pregiudizio alla sicurezza dell'esercizio non hanno attuato alcuno dei regimi previsti dall'art. 2/7 della IEAC L. I° Sez. 2ª (e corrispondente art. 24/7 ISD), evitando anche di prendere accordi con il DCO e, quindi, non permettendogli di valutare e condividere la modalità più opportuna, tra quelle previste dalle norme di esercizio, per lo svolgimento dei lavori.
- un AM, dislocato nell'Ufficio Movimento al Banco di Manovra ha effettuato accertamenti sul QLv e manipolazioni sugli organi di comando del deviatoio 5 come se si trattasse di operazioni quali la pulizia o la lubrificazione dei deviatoi che non pregiudicano la sicurezza dell'esercizio e senza peraltro prendere alcun contatto, nemmeno verbale, con il DCO (art. 4/3 IEAC L. I° Sez. 2ª e corrispondente art. 24/3 ISD nonché IEAC L. I° Sez. 2ª art. 2/4).
- gli AM, nello svolgere le operazioni di riparazione sul piazzale e nel richiedere al loro collega dislocato nell'Ufficio Movimento di "simulare", attraverso le apparecchiature presenti nel locale tecnologico, il controllo del deviatoio 5 nella posizione normale quando esso si trovava, non controllato dall'ACC, in quella opposta non hanno valutato le ripercussioni che queste operazioni potevano avere sulle altre apparecchiature dello stesso impianto (IEAC L. I° Sez. 2ª art. 2/6 e corrispondente ISD art. 24/6) ed hanno posto le condizioni, omettendo di rendere concordante la posizione del deviatoio sul piazzale con quella "simulata" in cabina, perché i segnali si disponessero a via libera per il transito sul binario di corsa, ed il treno, rispettandone le indicazioni, sviasse in corrispondenza del deviatoio 5.
4) NORMATIVA DI RIFERIMENTO
ISD art. 24/7 - IEAC L. I° Sez. 2ª art. 2/7
ISD art. 24/6 - IEAC L. I° Sez. 2ª art. 2/6
5) RIFLESSIONI / CONCLUSIONI
L'inconveniente avvenuto nella stazione di A trova la sua origine nello svolgimento da parte degli AM delle operazioni di riparazione attraverso la commistione di procedure operative proprie di differenti attività di sicurezza.
Infatti gli AM hanno eseguito a più riprese manipolazioni sul Banco di Manovra della stazione di A ed utilizzato funzioni di soccorso - come la funzione TcD per manovrare il deviatoio 5 e cercare di riprenderne il controllo in entrambe le posizioni - attuando le procedure che l’IEAC L. III Sez. V^ pone in capo agli agenti che svolgono l'attività di sicurezza Gestione della Circolazione.
La necessità di svolgere queste operazioni per garantire, con il primo intervento, il ripristino del normale funzionamento del deviatoio 5 avrebbe dovuto convincere gli AM che non potevano essere applicate le procedure previste dalla IEAC L. I° Sez. 2ª art. 2/26 e corrispondente ISD art. 24/26 per gli interventi con guasto in atto, in quanto il loro campo di applicazione è riferito a situazioni nelle quali l’AM è in grado di ripristinare immediatamente il normale funzionamento degli enti senza azionare dispositivi di soccorso.
Non vale a giustificazione del modo di operare degli AM il fatto che essi fossero muniti dell'abilitazione al Servizio Integrato degli Agenti della Manutenzione (SDAM) di cui alla Disposizione 4/2004 in quanto non si era in presenza della situazione - presenza di un treno del quale garantire la circolazione - per la quale il DCO, sentito il DCCM, può decidere di avvalersi di un AM in possesso di tale titolo già intervenuto per le operazioni di riparazione del guasto.
D'altra parte l'impiego di un agente in possesso dell'abilitazione SDAM avrebbe comunque richiesto un rapporto con il DCO sia di carattere organizzativo, perché, come si è detto, spetta a quest'ultimo la decisione di avvalersene, sia operativo in quanto la Disposizione 4/2004 sopra citata prevede che l'impianto sia posto in regime di E/DCO preliminarmente all'azionamento delle funzioni di soccorso (Disposizione 4/2004 art. 5) e nessuna di queste iniziative è stata intrapresa.
In conclusione per entrambi gli interventi gli AM avrebbero dovuto, rientrando le operazioni tra quelle che possono arrecare pregiudizio alla sicurezza dell'esercizio, attuare uno dei regimi previsti dall'art. 2/7 della IEAC L. I° Sez. 2ª (e corrispondente art. 24/7 ISD), tenendo presente che, essendo l'ACC della stazione di A in regime di telecomando, non sarebbe stato possibile eseguire i lavori utilizzando la funzione di "Esclusione stabilizzata".
Accanto a queste considerazioni di ordine generale sulle modalità di svolgimento dei lavori si deve anche sottolineare come - e questo rientra nel campo delle competenze tecniche specifiche di chi svolge l'attività di sicurezza Manutenzione dell'Infrastruttura - l'operato degli AM abbia violato due principi cardine che presiedono allo svolgimento dei lavori di manutenzione e riparazione delle apparecchiature di sicurezza e segnalamento:
- la competenza dell'AM nello stabilire se le operazioni svolte rientrano o meno tra quelle che possono arrecare pregiudizio alla sicurezza dell'esercizio;
- la piena ed esclusiva responsabilità dello stesso agente per quanto riguarda lo svolgimento dei lavori e la ponderata e responsabile valutazione delle ripercussioni che le procedure adottate avrebbero potuto avere sul funzionamento di altri meccanismi ed apparecchiature.
È quindi indispensabile mettere a fuoco con interventi informativi e formativi verso gli operatori direttamente interessati con gli obiettivi di chiarire inequivocabilmente (obiettivi in termini più generali già richiamati nelle Linee Guida per la redazione del piano della formazione 2012):
a) ruoli e responsabilità degli agenti addetti alla manutenzione dell'infrastruttura e della gestione della circolazione nello svolgimento dei lavori di manutenzione e riparazione con particolare riguardo, nella fattispecie, ai necessari accordi tra AM e DM/DCO per individuare il regime nel quale è più opportuno svolgere i lavori stessi ed alle modalità di utilizzo da parte degli AM delle funzioni di soccorso nell'ambito dei loro interventi;
b) campo di applicazione delle procedure di esecuzione delle operazioni di riparazione con guasto in atto per evitare una utilizzazione "indiscriminata" della procedura in situazioni diverse da quelle di un ripristino immediato dell'anormalità senza necessità di interventi su funzioni di soccorso e che coinvolgano personale che svolge altra attività di sicurezza;
c) campo dì applicazione della Disposizione 4/2004 chiarendo inequivocabilmente che l'utilizzazione di un agente munito di abilitazione SDAM deve essere autorizzata dal regolatore della circolazione - DCO - sentito il DCCM e deve essere giustificata dal fatto che è necessario sgombrare la linea da un treno per svolgere, poi, compiutamente le operazioni di manutenzione.
